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特定保健指導の評価を6か月後から3か月後に

前回（第25回）に続き、この日は第３期の特定保健指導の運用等見直しに関する論点整理について意見を交わした。

現行の特定保健指導では初回面接で医師、保健師または管理栄養士の面接による指導の下に行動計画を策定し、動機付け支援・積極的支援ともに、策定日から６か月経過後に実績評価を行うことになっている。また、積極的支援は初回面接と実績評価の間に３か月以上の継続的な支援の実施を要件としている。

この日事務局は、行動計画の実績評価をする時期を計画策定後３か月経過後でも可能とする案を示した（積極的支援の場合は、３か月以上の継続的な支援が終了後）。メリットとしては、「対象者の実情に応じた保健指導がより可能になり、利用者の負担の軽減や対象者の増加が図られる。実績報告も年度内に行いやすくなる」としている。デメリットとしては「生活習慣改善に関する意識付けが十分でなく３か月後以降にリバウンドした対象者について、フォローするかどうかが保険者に委ねられる」ことを挙げた。

意見交換では、構成員の多くが3か月後の評価に理解を示した。津下一代構成員（あいち健康の森健康科学総合センターセンター長）は、「6か月では途中で脱落したり、保険者が変わったりして、保健指導の実施率が上がらないという保険者側の声があった。また、生活習慣改善の保健師指導の効果としては3か月でも体重減など一定の結果は出ている」と話した。その上で、「3か月から6か月の間は体重が急激に減るわけではなく、リバウンド防止期間という面もある。（評価を3か月後にするとすれば）リバウンドを防ぐ環境づくりやコラボヘルスなどが保険者に求められるのではないか」と付け加えた。

井伊久美子構成員（日本看護協会専務理事）は、「3か月後の評価はそれなりの妥当性はあると思う」とした上で、「人によっては行動変容の結果がすぐ数値に現れるとは限らない。3か月後とすることで、無理なダイエットを強いる懸念もある」と指摘した。

白川修二構成員（健康保険組合連合会副会長）は、「実施側からすると6か月後の評価というのは、あまりに長く非効率。その間に2割ぐらいが脱落するというデータもある。100％の効果を狙って6か月後とするか8割、9割の効果を狙って３か月後で割り切るのかの選択だ。8割、9割の効果でも保健師指導実施者を増やすほうがよい。3か月時点でさらにフォローが必要と感じた人には継続すればよいわけで、既に効果の出ている人に対しても一律に継続するのはおかしい」と話し、評価を3か月後とすることを強く支持した。ただし、保健指導実施者を増やして実施率を上げることなどを理由に、180ポイントについても併せて見直してほしいと求めた（ポイント数を減らせば費用も抑えられ、その分、実施者を増やし実施率が上がる）。藤井康弘構成員（全国健康保険協会理事）も「3か月後の評価が認められるのはありがたいが、180ポイントのままでは厳しい」と同意した。

180ポイントについて議論

津下構成員は「180ポイントよりも少ないポイントで保健指導の効果が出るというエビデンスが少ない」として、ポイントを減らすことには慎重な姿勢を示した。事務局も、「現状では3か月で180ポイントをこなしているはず」と説明した。

今村聡構成員（日本医師会副会長）は「保健指導効果のアウトカムがない中で実施率やポイントの議論をするから話がおかしくなる」と指摘し、「（保健指導効果のデータが揃うのを待つために）第3期の途中、例えば2、3年後にポイント制度を見直すことが可能なのか」と事務局に質問した。事務局は「第4期の議論のときには180ポイントの中身に関する精査したデータを揃えることは可能だと思うが、今の段階で2、3年でデータを揃えることができると予断するのは難しい」とし、当面は180ポイントを維持したままで、ポイントの中身については、現場の運用の範囲内で調整することが可能ではないかとの認識を示した。

それに対して白川構成員は「今の制度のままでは費用が下がらない。モデル事業として、どれくらいのポイントでどのような効果が出るかを2、3年かけて実施し、第3期の途中でもポイント制度について変更することを検討してほしい」と重ねて求めた。

多田羅座長は「3か月で評価という点ではおおむね了承されたと思う。ただ、180ポイント（や、それ以下のポイントの保健指導効果）のエビデンスがないので当面は180ポイントで進めながらモデル事業などで見直すということ」とまとめ、ポイントの見直し方法については事務局に預けるかたちになった。

特定健診受診当日の特定保健指導について

前回の会合で事務局が論点整理として出した特定健診受診当日の特定保健指導を可能とすることについては、新たな案が追加された。特定健診受診当日に検査結果が判明しない場合の特定保健指導の初回面接は、①特定健診受診当日に、腹囲・体重、血圧、喫煙歴等の状況から特定保健指導の対象と見込まれる者に対して、把握できる情報（体重、血圧、質問票の回答を含めた既往歴、前年度の検査結果等）をもとに、医師・保健師・管理栄養士が初回面接を行い、特定保健指導支援計画を暫定的に作成し、②後日、全ての項目の結果から、医師が総合的な判断を行い、専門職が本人に電話等を用いて相談しつつ、当該支援計画を完成する方法を可能とする――としている。つまり、初回面接を2回に分ける。これについては、おおむね了承された。

2年連続して積極的支援となった者について

そのほか、前回論点として提示されたものの十分に議論されないままだった、2年連続して積極的支援に該当した者については、1年目に比べ2年目の状態が改善している場合は、2年目の特定保健指導は「動機付け支援相当の支援」でも特定保健指導を実施したものと見なすことについても、あらためて議論した。構成員からは「動機付け支援相当の支援」の具体的中身について確認や、動機付け支援と混ざってしまうため名称変更を求める声があった。事務局は「実務運用のワーキングなどで議論して報告したい」と回答した。

積極的支援該当者の喫煙率は男性で40～60％台

この日は「特定健診・保健指導の医療費適正化効果等の検証のためのワーキンググループ 標準的な質問票の分析に関する中間報告」の概要も明らかになった。平成26年度実施分の特定健診データのうち標準的な質問票の回答についてNDBより集計した。回答者数は約2,600万人、有効回答率は、必須項目はおおむね100％、その他の項目はおおむね80％以上だった。2,600万人という大きなデータは公衆衛生的にも非常に貴重なもの。

20歳時の体重から10kg以上増加している者は、メタボリックシンドロームに該当している割合が高く、40歳に達するまでの運動・食事・喫煙などに関する生活習慣の結果、メタボリックシンドロームに該当した者が相当程度いることが示唆された。

喫煙については、40歳代男性の喫煙率が最も高く、年齢階級が上がるにつれて喫煙率は低くなっていた。また、積極的支援該当者の喫煙率は、男性では40～60％台、女性では10～40％台であり、おおむね５％であった動機付け支援該当者に比べ非常に高かった。積極的支援該当者の喫煙率が非常に高いことについて、構成員の間からは「たいへんな数字。国家の形としても恥ずかしい」などの声が上がった。